O que é endometriose?

Definição

O endométrio é o tecido que reveste internamente o útero. Na endometriose, células e estruturas semelhantes às do endométrio desenvolvem-se fora desse revestimento, mais frequentemente no peritônio pélvico, ovários, ligamentos uterossacros, fundo de saco, intestino, bexiga e ureteres. Formas extrapelvicas podem envolver parede abdominal, cicatriz cirúrgica, diafragma e tórax.

As lesões respondem ao ambiente hormonal e participam de um processo complexo de inflamação, fibrose, formação de aderências e sensibilização das vias da dor. Endometriose não é simplesmente “menstruação fora do útero” e não é uma infecção. Também não deve ser confundida com câncer, embora exija acompanhamento individualizado.

Qual é a frequência da doença?

A Organização Mundial da Saúde estima que aproximadamente 10% das mulheres e meninas em idade reprodutiva — cerca de 190 milhões de pessoas no mundo — sejam afetadas. A prevalência é maior entre pacientes investigadas por dor pélvica ou infertilidade. A estimativa exata é difícil porque os sintomas são heterogêneos, a doença pode ser assintomática e os critérios diagnósticos mudaram com a evolução dos métodos de imagem.

A endometriose pode começar na adolescência, persistir durante a vida reprodutiva e continuar causando sintomas após a menopausa em uma parcela das pacientes. Dor menstrual incapacitante na adolescência não deve ser automaticamente normalizada.

Como a endometriose se desenvolve?

Não existe uma única teoria capaz de explicar todos os casos. A hipótese da menstruação retrógrada propõe que células menstruais alcancem a pelve pelas tubas uterinas. Como esse fenômeno ocorre em muitas pessoas sem endometriose, fatores adicionais são necessários para que as lesões se implantem e persistam.

A literatura atual considera uma origem multifatorial. Predisposição genética, alterações imunológicas, inflamação, dependência estrogênica, resistência à progesterona, angiogênese, neurogênese, metaplasia celômica e possível disseminação linfática ou vascular podem contribuir em combinações diferentes. Ter familiar de primeiro grau com endometriose aumenta o risco, mas não existe um único “gene da endometriose”.

Principais formas anatômicas

• Endometriose peritoneal superficial: implantes localizados na superfície do peritônio.
• Endometrioma ovariano: cisto ovariano associado à endometriose, frequentemente com conteúdo hemático espesso.
• Endometriose profunda: lesão que infiltra tecidos abaixo da superfície peritoneal e pode atingir ligamentos, vagina, intestino, bexiga, ureter e outras estruturas.
• Endometriose extrapelvica: acometimento de parede abdominal, cicatriz de cesárea, região inguinal, diafragma ou tórax, entre outras localizações.

Sintomas

Os sintomas não dependem apenas do tamanho ou do estágio das lesões. Localização, inflamação, aderências, comprometimento nervoso, assoalho pélvico e sensibilização do sistema nervoso influenciam a experiência de dor.

• dismenorreia progressiva ou incapacitante;
• dor pélvica crônica ou cíclica;
• dor profunda durante ou após a relação sexual;
• dor para evacuar, constipação, diarreia ou sangramento intestinal cíclico;
• dor ou sangramento ao urinar, especialmente no período menstrual;
• distensão abdominal, fadiga e redução da qualidade de vida;
• dificuldade para engravidar.

Como é feito o diagnóstico?

O diagnóstico moderno começa pela história clínica detalhada e pelo exame físico direcionado. Ultrassonografia transvaginal especializada e ressonância magnética, quando realizadas e interpretadas por profissionais experientes, podem identificar endometriomas e diversas formas de endometriose profunda, além de mapear estruturas importantes para o tratamento.

Um exame de imagem normal não exclui completamente endometriose, especialmente a doença peritoneal superficial. A laparoscopia deixou de ser obrigatória para todas as pacientes antes do início do tratamento. Ela pode ser indicada quando a imagem é negativa ou inconclusiva e a suspeita permanece relevante, quando o tratamento empírico não foi eficaz ou adequado, ou quando existe indicação terapêutica cirúrgica.

Tratamento

O tratamento deve ser definido por decisão compartilhada e considerar sintomas, idade, desejo reprodutivo, localização e extensão da doença, tratamentos anteriores, preferências e riscos individuais. O objetivo é controlar a dor, preservar função orgânica e fertilidade quando desejado e melhorar a qualidade de vida.

As opções incluem analgésicos, contraceptivos hormonais combinados, progestagênios, sistema intrauterino com levonorgestrel, agonistas ou antagonistas de GnRH em situações selecionadas, fisioterapia do assoalho pélvico, manejo da dor, apoio psicológico e cirurgia. A cirurgia minimamente invasiva pode ser considerada diante de dor persistente, comprometimento de órgãos, distorção anatômica, endometriomas selecionados ou objetivos reprodutivos específicos. Nem toda endometriose precisa ser operada.

Endometriose e fertilidade

A endometriose pode reduzir a fertilidade por mecanismos que incluem inflamação, aderências, alteração anatômica tubária e ovariana e possível impacto na função reprodutiva. Entretanto, muitas pacientes engravidam espontaneamente. A estratégia pode envolver tentativa natural, cirurgia em situações selecionadas, indução da ovulação, inseminação ou fertilização in vitro.

A reserva ovariana deve ser considerada especialmente antes de cirurgia ovariana. A decisão não deve ser baseada apenas no estágio da doença, mas em idade, sintomas, reserva ovariana, histórico cirúrgico, outros fatores de infertilidade e objetivos da paciente.

Mensagem essencial

Dor menstrual que impede atividades, dor na relação, sintomas intestinais ou urinários cíclicos e infertilidade merecem investigação. Diagnóstico precoce não significa necessariamente cirurgia precoce; significa reconhecer os sintomas, realizar avaliação qualificada e construir um plano individualizado.