Diagnóstico da endometriose

O diagnóstico começa pela história clínica

A consulta deve investigar início, localização, intensidade, duração e padrão cíclico da dor; impacto sobre estudo, trabalho, sono, atividade física e sexualidade; sintomas intestinais e urinários; tratamentos já utilizados; desejo reprodutivo; antecedentes familiares e cirúrgicos.

Dor menstrual incapacitante, dispareunia profunda, dor para evacuar ou urinar durante a menstruação, dor pélvica crônica e infertilidade aumentam a suspeita. Nenhum sintoma isolado confirma ou exclui endometriose.

Exame físico

O exame pode incluir avaliação abdominal, inspeção vaginal quando apropriada, exame especular, toque vaginal e, em situações selecionadas, toque retal. Nódulos dolorosos, espessamento dos ligamentos uterossacros, redução da mobilidade uterina, massa anexial e dor localizada podem apoiar a suspeita.

Um exame físico normal não exclui endometriose. O exame deve ser explicado, consentido e adaptado à idade, experiência sexual, intensidade da dor e conforto da paciente.

Ultrassonografia transvaginal especializada

É frequentemente o exame de primeira linha por ser acessível, dinâmico e capaz de identificar endometriomas e muitas lesões profundas. Protocolos especializados avaliam útero e ovários, mobilidade dos órgãos, fundo de saco, ligamentos uterossacros, vagina, bexiga, ureteres e segmentos intestinais acessíveis.

O desempenho depende da experiência do examinador, do protocolo e do tipo de lesão. O preparo intestinal pode melhorar a avaliação de alguns compartimentos, mas deve seguir o protocolo do serviço. Ultrassonografia convencional sem mapeamento direcionado pode não responder a todas as perguntas clínicas.

Ressonância magnética

A ressonância fornece visão panorâmica da pelve e pode complementar a ultrassonografia, especialmente em doença profunda, anatomia complexa, grandes endometriomas, suspeita de acometimento de compartimentos de difícil acesso ou planejamento cirúrgico.

A qualidade do protocolo e a experiência do radiologista são determinantes. Ultrassom especializado e ressonância não devem ser vistos como competidores absolutos: são métodos complementares, selecionados conforme disponibilidade e pergunta clínica.

O que significa um exame de imagem normal?

Imagem normal reduz a probabilidade de endometrioma ou de diversas formas de doença profunda quando o exame é bem executado, mas não exclui completamente endometriose. Lesões peritoneais superficiais e pequenos implantes podem não ser visualizados.

Se os sintomas forem consistentes, o plano pode incluir tratamento empírico, reavaliação clínica, segunda leitura ou exame especializado e, em casos selecionados, laparoscopia. O resultado deve ser interpretado no contexto da pessoa, não de forma isolada.

Laparoscopia e confirmação histológica

A laparoscopia permite inspeção direta da cavidade e, quando indicada, tratamento das lesões no mesmo procedimento. A análise histológica pode confirmar tecido compatível com endometriose e excluir diagnósticos alternativos.

A ESHRE recomenda considerar laparoscopia quando a imagem é negativa e o tratamento empírico foi malsucedido ou é inadequado. Isso representa uma mudança em relação ao conceito antigo de que toda paciente precisaria de cirurgia para obter diagnóstico. A decisão cirúrgica deve considerar benefícios, riscos, objetivos reprodutivos e a possibilidade de tratamento no mesmo ato.

Biomarcadores e exames de sangue

Não existe atualmente biomarcador sérico, urinário ou endometrial isolado recomendado para diagnosticar ou excluir endometriose na prática clínica de rotina. O CA-125 pode se elevar em algumas pacientes, mas tem sensibilidade e especificidade insuficientes e sofre influência de várias condições benignas.

Testes baseados em microRNAs, saliva e outras assinaturas moleculares são áreas ativas de pesquisa. Resultados promissores precisam ser interpretados conforme validação externa, população estudada, desempenho em diferentes fenótipos e recomendações regulatórias.

Colonoscopia e cistoscopia

Colonoscopia não é exame de rotina para diagnosticar endometriose intestinal, porque muitas lesões começam na superfície externa do intestino e não atingem a mucosa. Pode ser indicada para investigar sangramento, anemia, alteração do hábito intestinal ou excluir outras doenças.

Cistoscopia também não é necessária para todas as pacientes. Pode ser utilizada quando há suspeita específica de lesão vesical, hematúria ou necessidade de planejamento urológico.

Diagnósticos diferenciais

• adenomiose, miomas uterinos e cistos ovarianos;
• doença inflamatória pélvica e aderências;
• síndrome do intestino irritável, doença inflamatória intestinal e doença colorretal;
• síndrome da bexiga dolorosa, infecção urinária e cálculos;
• disfunção do assoalho pélvico e dor miofascial;
• neuropatias, alterações da coluna, quadril ou parede abdominal;
• síndromes de dor crônica e sensibilização central.

Diagnóstico e planejamento não são a mesma coisa

Identificar a probabilidade de endometriose é diferente de mapear toda a extensão necessária para uma cirurgia complexa. Quando há indicação cirúrgica, o planejamento deve avaliar órgãos potencialmente envolvidos e necessidade de equipe multidisciplinar.

O relatório ideal descreve localização, tamanho, profundidade, relação com ureteres e vasos, extensão intestinal, endometriomas, aderências e sinais de obliteração do fundo de saco. A imagem ajuda a definir estratégia, mas não substitui julgamento clínico.

Um diagnóstico centrado na paciente

O objetivo não é apenas nomear a doença. É compreender quais sintomas interferem na vida, reconhecer condições associadas, proteger função orgânica e fertilidade e escolher o tratamento mais adequado. Diagnóstico clínico e tratamento podem ocorrer antes da cirurgia quando isso for seguro e coerente com as preferências da paciente.