Pólipos endometriais:
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Definição

Pólipos endometriais são crescimentos focais do endométrio, tecido que reveste internamente o útero. São formados por glândulas endometriais, estroma e vasos sanguíneos organizados ao redor de um eixo vascular. Projetam-se para a cavidade uterina e podem ser sésseis, com base larga, ou pediculados.

Variam de poucos milímetros a vários centímetros e podem ser únicos ou múltiplos. A grande maioria é benigna. Entretanto, hiperplasia endometrial atípica ou câncer podem ocasionalmente estar presentes dentro do pólipo ou no endométrio adjacente, razão pela qual sintomas, idade e fatores de risco devem orientar a investigação.

Anatomia e histologia do endométrio

O endométrio possui uma camada basal, que permanece após a menstruação, e uma camada funcional, que responde aos hormônios ovarianos e descama durante o ciclo. O pólipo nasce de uma proliferação focal que não acompanha de maneira uniforme as mudanças do endométrio ao redor.

Ao exame microscópico, podem existir glândulas de formatos variados, estroma fibroso e vasos de parede espessada. Alguns pólipos apresentam padrão funcional; outros são atróficos, hiperplásicos ou associados ao uso de tamoxifeno. A análise anatomopatológica é indispensável após a retirada.

Epidemiologia

Pólipos endometriais são frequentes, mas a prevalência exata varia conforme idade, sintomas, método diagnóstico e população estudada. Podem ocorrer durante toda a vida reprodutiva, com aumento da frequência na transição menopausal e após a menopausa.

Muitos são assintomáticos e descobertos em ultrassonografia, investigação de infertilidade ou avaliação de sangramento. A maior disponibilidade da ultrassonografia transvaginal, da histerossonografia e da histeroscopia ambulatorial aumentou a detecção de pequenas lesões.

Como os pólipos se desenvolvem?

A origem é multifatorial. O crescimento focal parece envolver resposta alterada ao estrogênio, menor ação antiproliferativa da progesterona, redução da apoptose, angiogênese e alterações locais em receptores hormonais, aromatase, BCL-2 e fatores de crescimento.

Alterações cromossômicas e moleculares foram descritas em subgrupos, mas não existe teste genético de rotina. O pólipo não deve ser interpretado simplesmente como “excesso de hormônio”; fatores locais determinam por que apenas uma área do endométrio cresce.

Fatores associados

Associação não significa causalidade individual. A presença de um fator não confirma pólipo e sua ausência não exclui a lesão. Tamoxifeno pode produzir alterações endometriais complexas e requer estratégia de investigação guiada por sintomas, não rastreamento indiscriminado de todas as pacientes assintomáticas.

• idade crescente e período peri ou pós-menopausal;
• obesidade, hipertensão e condições relacionadas à exposição estrogênica em alguns estudos;
• uso de tamoxifeno;
• terapia estrogênica sem oposição adequada, conforme o contexto;
• história de infertilidade ou sangramento uterino anormal.

Sinais e sintomas

Sangramento uterino anormal é a manifestação mais comum. Pode ocorrer como escape entre as menstruações, aumento do fluxo, sangramento irregular, sangramento após a relação ou sangramento após a menopausa. Algumas pacientes têm corrimento sanguinolento.

Dor não é o sintoma predominante. Cólica pode ocorrer quando o pólipo é volumoso, prolapsa pelo colo ou coexistem miomas, adenomiose ou endometriose. Muitas pessoas não apresentam qualquer sintoma.

• sangramento entre as menstruações;
• menstruação irregular, intensa ou prolongada;
• sangramento após a relação sexual;
• qualquer sangramento após a menopausa;
• dificuldade para engravidar em algumas situações;
• achado incidental em exame de imagem.

Diagnóstico e diagnósticos diferenciais

A avaliação começa pela história clínica: idade, padrão e duração do sangramento, medicamentos, possibilidade de gestação, uso de tamoxifeno ou hormônios, fatores de risco endometrial e desejo reprodutivo. Exame ginecológico ajuda a identificar causas vaginais e cervicais.

Os principais diagnósticos diferenciais incluem gravidez e suas complicações, mioma submucoso, hiperplasia endometrial, câncer de endométrio, adenomiose, disfunção ovulatória, coagulopatia, lesões cervicais, endometrite e efeitos de medicamentos. Após a menopausa, todo sangramento precisa ser investigado, mesmo quando um pólipo parece provável.

Ultrassonografia transvaginal

É geralmente o primeiro exame. Um pólipo pode aparecer como formação focal ecogênica, regular, que distende o endométrio. Pequenos cistos glandulares e um vaso nutridor identificado ao Doppler aumentam a suspeita.

O desempenho é influenciado pela fase do ciclo, espessura endometrial, tamanho da lesão e experiência do examinador. Em pessoas que menstruam, a fase proliferativa inicial costuma facilitar a visualização. Ultrassom normal não exclui pequenas lesões intracavitárias.

Histerossonografia, histeroscopia e biópsia

A histerossonografia introduz solução salina na cavidade durante a ultrassonografia, separando as paredes e delineando pólipos e miomas submucosos. É útil quando o ultrassom convencional é inconclusivo ou quando se deseja avaliar melhor a cavidade.

A histeroscopia permite observar diretamente o interior do útero e é o método mais preciso para caracterizar e retirar a lesão. Sistemas de pequeno calibre possibilitam abordagem ambulatorial em muitas pacientes. A técnica vaginoscópica, sem espéculo e pinça cervical quando viável, pode reduzir desconforto.

Biópsia endometrial às cegas pode não atingir uma lesão focal e não substitui a histeroscopia quando a suspeita persiste. Curetagem isolada também pode deixar parte do pólipo. O diagnóstico definitivo depende do exame anatomopatológico do tecido removido.

Risco de hiperplasia e câncer

A maioria dos pólipos é benigna. Meta-análises mostram que a prevalência de malignidade é baixa, porém aumenta após a menopausa e na presença de sangramento. As estimativas variam porque os estudos incluem populações diferentes; números globais não devem ser aplicados mecanicamente a uma pessoa.

Idade avançada, sangramento pós-menopausal, endométrio espessado, obesidade, diabetes, hipertensão e outros fatores de risco para câncer endometrial podem modificar a decisão. Tamanho e aspecto ultrassonográfico ajudam na avaliação, mas não excluem malignidade com segurança.

Quando há hiperplasia atípica ou carcinoma dentro do pólipo, é necessário avaliar também o endométrio ao redor e seguir diretrizes oncológicas. A polipectomia isolada pode ser insuficiente.

Quando observar e quando retirar?

Pequenos pólipos em pacientes pré-menopáusicas, assintomáticas e sem fatores relevantes podem regredir espontaneamente. Nesses casos, observação compartilhada pode ser razoável, com definição clara de retorno se surgir sangramento.

A retirada costuma ser indicada diante de sangramento uterino anormal, pós-menopausa, infertilidade em situações selecionadas, pólipo persistente ou volumoso, fatores de risco endometrial, aspecto suspeito ou necessidade de diagnóstico histológico. A decisão deve considerar benefícios, riscos, preferências e disponibilidade de seguimento.

Polipectomia histeroscópica

A polipectomia histeroscópica é o tratamento de escolha quando a remoção está indicada. Tesoura, pinça, eletrocirurgia bipolar ou sistemas de remoção mecânica podem ser utilizados. Não existe uma técnica única superior para todos os casos; tamanho, base, localização, equipamento e experiência orientam a escolha.

O objetivo é retirar completamente o pólipo, incluindo sua base, sob visualização direta, preservando o endométrio saudável. Procedimentos pequenos podem ser realizados em consultório; lesões maiores, canal cervical difícil, intolerância ou comorbidades podem justificar centro cirúrgico e anestesia.

Complicações são incomuns, mas incluem dor, reação vagal, sangramento, infecção, falsa passagem, perfuração uterina e, em procedimentos com energia ou distensão prolongada, lesão térmica ou sobrecarga de líquido. Protocolos de segurança e monitoramento do meio de distensão são essenciais.

Tratamento medicamentoso

Medicamentos hormonais podem reduzir sangramento uterino em alguns contextos, mas não removem de maneira confiável um pólipo estabelecido e não fornecem diagnóstico histológico. Portanto, não substituem a polipectomia quando há indicação de retirada.

Após tratamento, a terapia deve ser direcionada a causas coexistentes de sangramento, como disfunção ovulatória ou hiperplasia sem atipia, e não prescrita automaticamente apenas por existir pólipo.

Fertilidade e reprodução assistida

Pólipos podem interferir com a implantação ao modificar a anatomia da cavidade, produzir inflamação local ou alterar fatores de receptividade endometrial. A associação é biologicamente plausível, mas a magnitude do efeito varia com tamanho, localização e tipo de tratamento reprodutivo.

Há evidência de benefício da polipectomia antes de inseminação intrauterina em algumas populações. Para fertilização in vitro, os dados são menos conclusivos, especialmente em pólipos pequenos descobertos durante a estimulação. A decisão deve considerar idade, reserva ovariana, número de embriões, sintomas, tamanho da lesão e custo de adiar o ciclo.

A remoção histeroscópica normalmente preserva a fertilidade e evita incisões no miométrio. Procedimentos repetidos ou curetagem desnecessária devem ser evitados para reduzir trauma endometrial.

Recorrência e acompanhamento

Pólipos podem reaparecer, sobretudo quando são múltiplos ou coexistem fatores endometriais. As taxas publicadas variam amplamente conforme duração do seguimento e população. Recorrência não significa câncer.

Não existe necessidade universal de ultrassonografias periódicas após polipectomia benigna e resolução dos sintomas. Novo sangramento, principalmente após a menopausa, deve levar a reavaliação. O laudo anatomopatológico precisa ser revisado e comunicado à paciente.

Evidências científicas

Diretrizes internacionais convergem que a histeroscopia é o método de referência para diagnóstico e tratamento das lesões intracavitárias e que a retirada sob visão direta é preferível à curetagem às cegas. Também reconhecem a possibilidade de conduta expectante em pacientes assintomáticas de baixo risco.

A evidência é mais consistente para melhora do sangramento após polipectomia. Questões como remoção sistemática antes da fertilização in vitro, melhor dispositivo para todos os cenários e estratégia ideal de seguimento ainda apresentam incertezas. A tomada de decisão deve explicitar essa qualidade variável da evidência.

Orientações específicas para médicos

• Aplicar PALM-COEIN na investigação do sangramento uterino anormal e não encerrar a avaliação apenas com o achado do pólipo.
• Registrar menopausa, padrão de sangramento, uso de tamoxifeno ou hormônios, índice de massa corporal e fatores de risco endometrial.
• Descrever número, maior diâmetro, localização, implantação, vascularização, espessura e aspecto do endométrio adjacente.
• Preferir histeroscopia com remoção completa sob visão direta; evitar curetagem isolada para lesão focal.
• Enviar todo material para anatomopatológico e correlacionar o resultado do pólipo com o endométrio de base quando houver atipia ou malignidade.
• No sangramento pós-menopausal, seguir investigação endometrial mesmo diante de lesão aparentemente benigna.
• Na infertilidade, individualizar a polipectomia conforme tratamento planejado, tamanho e localização da lesão e tempo reprodutivo.
• Monitorar déficit de líquido e pressão intrauterina em procedimentos operatórios; utilizar a menor energia efetiva e técnica proporcional à lesão.

Mensagem essencial

Pólipos endometriais são lesões comuns e geralmente benignas. O achado não significa automaticamente câncer nem cirurgia obrigatória. Sintomas, idade, menopausa, risco endometrial, fertilidade e características da lesão determinam se a melhor conduta é observar, investigar mais ou realizar polipectomia histeroscópica.

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