Miomas uterinos:
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Definição

Miomas uterinos, também chamados leiomiomas, são tumores benignos formados principalmente por células musculares lisas do miométrio e por matriz extracelular. Eles podem ser únicos ou múltiplos e variar de poucos milímetros a grandes massas capazes de modificar o formato e o volume do útero.

Mioma não é sinônimo de câncer. A transformação de um mioma em sarcoma não é considerada a explicação habitual para os sarcomas uterinos, que geralmente surgem de forma independente. Apesar disso, massas com características atípicas, crescimento após a menopausa ou evolução clínica incomum exigem avaliação individualizada.

Anatomia relacionada e classificação FIGO

O útero possui uma camada interna, o endométrio; uma parede muscular, o miométrio; e uma superfície externa, a serosa. A localização do mioma em relação a essas estruturas influencia sintomas, fertilidade e escolha do tratamento.

A classificação da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia organiza os leiomiomas de 0 a 8. Os tipos 0, 1 e 2 têm componente submucoso e se projetam para a cavidade uterina; os tipos 3 e 4 são intramurais; os tipos 5, 6 e 7 apresentam relação com a superfície externa; e o tipo 8 inclui localizações especiais. Lesões híbridas recebem dois números, que descrevem sua relação com endométrio e serosa.

• Submucosos: deformam ou ocupam a cavidade uterina e estão fortemente associados a sangramento.
• Intramurais: localizam-se predominantemente na parede muscular.
• Subserosos: projetam-se para fora do útero e podem causar sintomas compressivos.
• Cervicais, intraligamentares ou parasitários: localizações menos comuns que podem exigir planejamento específico.

Epidemiologia

Os miomas são os tumores benignos mais frequentes do aparelho reprodutor feminino. Estudos com rastreamento por imagem indicam prevalência acumulada elevada até a menopausa, embora grande parte das pessoas permaneça assintomática e nunca necessite de tratamento.

A frequência, o início mais precoce, o número de nódulos e a carga de sintomas são maiores em mulheres negras. Essa diferença resulta de interação complexa entre fatores genéticos, biológicos, ambientais, sociais e desigualdades no acesso ao diagnóstico e ao cuidado. Os miomas são mais diagnosticados entre 30 e 50 anos e tendem a reduzir após a menopausa, embora isso não ocorra de forma uniforme.

Fisiopatologia: como os miomas se desenvolvem?

Cada mioma geralmente deriva da expansão clonal de uma célula do músculo uterino que adquiriu alterações capazes de favorecer crescimento. Mutações em MED12 são frequentes, mas não estão presentes em todos os tumores. Outros subgrupos moleculares envolvem HMGA2, alterações do complexo fumarato-hidratase e reorganizações cromossômicas.

Estrogênio e progesterona participam do crescimento e da manutenção dos miomas. Fatores de crescimento, sinalização celular, vascularização, inflamação local e produção excessiva de matriz extracelular contribuem para a consistência e o volume tumoral. O comportamento é heterogêneo: alguns nódulos crescem, outros permanecem estáveis e alguns regridem.

Fatores de risco e fatores associados

Essas associações não permitem prever individualmente quem desenvolverá a doença. Alguns fatores descritos como protetores, como maior número de gestações, também não justificam qualquer recomendação reprodutiva. Não existe estratégia comprovada que impeça completamente a formação de miomas.

• idade reprodutiva e maior tempo de exposição hormonal;
• história familiar de miomas;
• ancestralidade negra, associada a maior prevalência e gravidade;
• menarca precoce;
• obesidade e hipertensão em estudos observacionais;
• nuliparidade e maior intervalo desde a última gestação.

Sinais e sintomas

A maioria dos miomas pequenos é assintomática. Quando há manifestações, o quadro depende mais da localização, do número e da relação com a cavidade uterina do que apenas do diâmetro.

Sangramento menstrual intenso ou prolongado é a manifestação mais comum e pode provocar deficiência de ferro e anemia. Miomas volumosos podem causar pressão pélvica, aumento abdominal, frequência urinária, dificuldade para esvaziar a bexiga, constipação, desconforto lombar ou dor.

• menstruação intensa, prolongada ou com coágulos;
• anemia, cansaço, palpitação ou falta de ar aos esforços;
• pressão, peso ou aumento do volume abdominal;
• dor pélvica ou cólica menstrual;
• aumento da frequência urinária ou constipação;
• dor durante a relação sexual em algumas pacientes;
• dificuldade reprodutiva ou complicações obstétricas em situações selecionadas.

Diagnóstico e diagnósticos diferenciais

O diagnóstico combina história clínica, exame ginecológico e imagem. A consulta deve caracterizar padrão de sangramento, dor, sintomas compressivos, desejo reprodutivo, tratamentos anteriores e repercussão sobre a qualidade de vida. Ao exame, o útero pode estar aumentado ou irregular.

Sangramento uterino anormal não deve ser atribuído automaticamente aos miomas. Conforme idade e fatores de risco, é necessário considerar gravidez, adenomiose, pólipos, distúrbios ovulatórios, coagulopatias, alterações endometriais, doenças cervicais e neoplasias. Dor pélvica também pode decorrer de endometriose, doença inflamatória, condições urinárias, gastrointestinais ou musculoesqueléticas.

Exames complementares

A ultrassonografia transvaginal é geralmente o exame inicial. Ela avalia número, dimensões, localização, ecogenicidade, relação com o endométrio e alterações associadas. Ultrassonografia abdominal pode complementar a avaliação de úteros muito volumosos.

A histerossonografia com infusão salina ou a histeroscopia detalham a cavidade quando há suspeita de componente submucoso. A ressonância magnética oferece mapeamento anatômico abrangente, útil em múltiplos nódulos, úteros volumosos, dúvida diagnóstica e planejamento de miomectomia, embolização ou terapias ablativas.

• hemograma e ferritina quando existe sangramento intenso ou suspeita de deficiência de ferro;
• teste de gravidez conforme o contexto clínico;
• investigação endometrial conforme idade, padrão de sangramento e fatores de risco;
• avaliação reprodutiva quando infertilidade ou desejo de gestação orientam a decisão.

Tratamento clínico

Miomas assintomáticos geralmente podem ser acompanhados. O tratamento é indicado quando há sintomas relevantes, anemia, comprometimento de órgãos, infertilidade atribuível à localização do mioma ou impacto importante na qualidade de vida. A escolha deve considerar intensidade do sangramento, tamanho e posição dos nódulos, idade, desejo reprodutivo, contraindicações e preferência pela preservação uterina.

Anti-inflamatórios podem reduzir dismenorreia; ácido tranexâmico reduz perda sanguínea menstrual; contraceptivos combinados, progestagênios e sistema intrauterino com levonorgestrel podem controlar sangramento em pacientes selecionadas. Essas opções nem sempre reduzem o volume dos miomas.

Agonistas e antagonistas de GnRH reduzem temporariamente sangramento e volume uterino. Podem ser utilizados como ponte terapêutica ou antes de cirurgia. Efeitos hipoestrogênicos e perda óssea limitam o uso sem estratégias apropriadas; algumas formulações associam terapia add-back. A disponibilidade e as indicações regulatórias variam entre países.

Tratamento cirúrgico e procedimentos

A miomectomia remove os miomas e preserva o útero. A via histeroscópica é utilizada para nódulos submucosos acessíveis; laparoscopia e cirurgia robótica podem ser consideradas em casos intramurais ou subserosos selecionados; laparotomia permanece apropriada quando volume, número, localização ou complexidade tornam a via aberta mais segura.

A histerectomia é o tratamento definitivo e pode ser indicada quando não há desejo de gestação futura e outras estratégias são inadequadas ou não desejadas. A escolha da via deve priorizar segurança e menor invasividade possível.

Embolização das artérias uterinas e técnicas de ablação por radiofrequência ou ultrassom focalizado podem controlar sintomas em pacientes selecionadas. Seus efeitos sobre fertilidade e gestação devem ser discutidos cuidadosamente; quando o objetivo principal é engravidar, a miomectomia possui a experiência reprodutiva mais estabelecida.

Fertilidade, gestação e qualidade de vida

Nem todo mioma reduz a fertilidade. Miomas submucosos que distorcem a cavidade apresentam a associação mais consistente com menor chance de implantação e maior risco de perda gestacional. O impacto dos intramurais sem distorção da cavidade é mais incerto e depende de tamanho, proximidade endometrial, número, histórico reprodutivo e outros fatores.

Durante a gestação, a maioria das pacientes evolui bem. Alguns miomas estão associados a dor, sangramento, apresentação fetal anômala, parto prematuro, cesariana e hemorragia pós-parto, mas o risco individual varia. Miomectomia na gestação é excepcional.

Sangramento, anemia, distensão abdominal, dor e incerteza reprodutiva podem afetar trabalho, sexualidade, autoestima e saúde emocional. Resultados relatados pela paciente devem fazer parte da avaliação de eficácia.

O que mostram as evidências científicas?

Diretrizes contemporâneas recomendam decisão compartilhada e tratamento orientado por sintomas, anatomia e objetivos reprodutivos. Não existe uma opção universalmente superior. Tratamentos medicamentosos são eficazes sobretudo para sangramento e controle temporário; procedimentos preservadores do útero diferem em invasividade, durabilidade, recuperação e evidência reprodutiva.

A histerectomia é definitiva, enquanto miomectomia preserva o potencial reprodutivo, mas não impede o aparecimento de novos nódulos. A comparação entre vias cirúrgicas deve considerar experiência da equipe, carga de doença, necessidade de reconstrução uterina, risco hemorrágico e possibilidade de extração segura da peça.

Orientações específicas para médicos

• Documentar padrão de sangramento, hemograma, ferritina, sintomas compressivos, dor, desejo reprodutivo e preferências.
• Descrever cada mioma por número, três dimensões, localização e classificação FIGO; registrar distorção cavitária e diagnósticos associados.
• Investigar endométrio quando indicado pelo padrão de sangramento, idade e fatores de risco, independentemente da presença de miomas.
• Corrigir anemia e deficiência de ferro antes de procedimentos eletivos; considerar redução pré-operatória em casos selecionados.
• Na infertilidade, integrar idade, reserva ovariana, cavidade uterina, tubas, sêmen e histórico reprodutivo antes de atribuir causalidade ao mioma.
• Planejar miomectomia considerando incisão uterina, hemostasia, reconstrução em camadas, aderências, via de extração e aconselhamento obstétrico posterior.
• Antes de morcelação, realizar estratificação de risco para malignidade e consentimento informado conforme recomendações vigentes.
• Oferecer alternativas uterino-preservadoras quando clinicamente adequadas e encaminhar casos complexos para equipes experientes.

Mensagem essencial

Miomas uterinos são muito comuns e benignos. A simples presença de um nódulo não significa necessidade de tratamento. A decisão deve responder a três perguntas: quais sintomas precisam ser controlados, qual é a anatomia dos miomas e quais são os objetivos de vida e reprodução da paciente.

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